Prontuário eletrônico no Tasy: autoria, evolução e integridade do registro
O que não está no prontuário não aconteceu, para o convênio e para a justiça. As regras que mantêm o registro do Tasy íntegro e como a auditoria de contas usa o prontuário.
O prontuário eletrônico é o documento do paciente. No Tasy, ele reúne evoluções, prescrições, solicitações, resultados e documentos, cada um ligado a um atendimento, com autor, data e hora. Ele serve a três coisas ao mesmo tempo: ao cuidado (a equipe sabe o que foi feito), à cobrança (o convênio paga o que está registrado) e à defesa do hospital (numa auditoria ou num processo, o que não está no prontuário não aconteceu).
As quatro regras do registro
- Paciente e atendimento certos. Antes de escrever, confira o paciente e o episódio abertos na tela. Registro no atendimento da visita anterior é comum e confunde o histórico e a conta. Ver identificação segura do paciente.
- Autoria. Cada profissional registra com o próprio usuário, dentro do seu escopo. Registro feito no login de outro é falso do ponto de vista do documento.
- Data e hora do fato. O registro tem a data e a hora em que foi feito; quando o hospital permite registro retroativo, ele segue a regra (com a hora do fato e a do registro).
- Correção sem apagar. Erro se corrige pelo processo de retificação, que mantém o original e a correção, com autor e motivo. Apagar é proibido.
O que o convênio procura no prontuário
A auditoria do convênio confronta a conta com o prontuário. Os pontos mais verificados:
| Item da conta | O que precisa estar no prontuário |
|---|---|
| Diárias | Evoluções diárias que justifiquem a permanência, no setor cobrado |
| UTI | Critério de internação em UTI e evolução de cada dia |
| Procedimentos | Descrição, laudo ou relatório do procedimento |
| Materiais e medicamentos | Prescrição e checagem de administração |
| OPME | Descrição cirúrgica com o material usado, etiqueta e autorização |
| Honorários | Profissional e função registrados no procedimento |
| Exames | Pedido médico e resultado |
Item cobrado sem o registro correspondente é glosa técnica certa. Ver glosas hospitalares.
Evolução que justifica
Evolução copiada do dia anterior, sem mudança, é um sinal de alerta para o auditor. A evolução que sustenta a diária responde: como o paciente está, o que mudou, o que foi feito e por que ele ainda precisa estar internado naquele setor. Não precisa ser longa; precisa ser do dia.
Prescrição, dispensação e checagem
A prescrição no prontuário gera a dispensação na farmácia e a checagem na enfermagem. As três etapas precisam fechar: o que foi prescrito, dispensado e administrado. Medicação checada sem prescrição ou prescrição suspensa e ainda dispensada aparecem na auditoria interna e na do convênio.
Integridade e acesso
- Acesse só os prontuários dos pacientes que você atende. Todo acesso fica registrado (LGPD no Tasy).
- Não copie texto entre pacientes: o risco de levar dado de um para o outro é alto.
- Documentos digitalizados (termos de consentimento, laudos externos) entram no atendimento certo, legíveis e completos.
- Impressões do prontuário só para o fim autorizado, com descarte seguro.
Indicadores do prontuário
- Evoluções faltando: dias de internação sem evolução médica ou de enfermagem.
- Prescrições sem checagem e checagens sem prescrição.
- Resumos de alta pendentes depois da alta.
- Retificações por setor e por motivo.
- Glosa técnica por falta de registro, por convênio e por tipo de item.
A comissão de revisão de prontuários do hospital pode usar esses números para escolher o que revisar primeiro.
No ambulatório
Na consulta ambulatorial, o registro é mais curto, mas as regras são as mesmas: atendimento certo, autoria, conduta e solicitações. Ver atendimento ambulatorial no Tasy.
Quem escreve
A Domínio trabalha há mais de 20 anos com hospitais que usam o Tasy e acompanha, pela glosa, o efeito de cada registro que falta no prontuário. Para medir quanto o seu hospital perde por falta de registro, fale com a gente pelo WhatsApp ou por comercial@dominiocontabil.com.br. Na Comunidade Tasy, hospitais trocam práticas de prontuário e de auditoria.
Perguntas relacionadas
Posso corrigir uma evolução que escrevi errado?
Sim, pelo processo de retificação do hospital, que mantém o registro original e a correção, com o motivo.
O faturamento pode alterar o prontuário?
Não. O faturamento consulta o prontuário para a auditoria de contas; o registro clínico é dos profissionais de saúde.
Evolução copiada do dia anterior é aceita?
Pode até ser aceita pelo sistema, mas é questionada na auditoria. A evolução precisa refletir o dia.
Quanto tempo o prontuário precisa ser guardado?
As regras de guarda são definidas pela legislação e pelos conselhos profissionais; o hospital segue a política de guarda aprovada pela sua comissão de prontuários.
Escrito pela equipe da Domínio, que faz o Clic Health: contadores, controllers e desenvolvedores que trabalham há mais de 20 anos com hospitais que usam o Tasy. Tem uma dúvida sobre o Tasy? Participe da Comunidade Tasy ou fale com a gente pelo WhatsApp.