Glosas hospitalares: como medir, prevenir e recuperar
Glosa é receita que o hospital produziu e não recebeu. Medir bem é o primeiro passo para recuperar o que é indevido e evitar que se repita.
Glosas hospitalares são recusas, totais ou parciais, do pagamento de itens da conta do paciente pelo convênio ou pelo SUS. Cada glosa é receita que o hospital já produziu, com custo já incorrido, e que pode não ser recebida. Por isso a gestão de glosas tem três frentes: medir, prevenir e recuperar.
Os tipos de glosa
| Tipo | O que é | Exemplos |
|---|---|---|
| Administrativa | Falha de processo ou documentação | Falta de autorização, guia incompleta, erro de cadastro, envio fora do prazo, código incompatível |
| Técnica | Questionamento clínico do que foi feito | Procedimento sem justificativa no prontuário, quantidade de material acima do esperado, diária questionada |
| Linear | Corte aplicado sem análise item a item | Percentual descontado de todas as contas de um lote |
Também é importante separar a glosa inicial, informada pelo pagador e que pode ser recorrida, da glosa definitiva, depois de esgotados os recursos.
Como medir
O indicador básico é o percentual de glosa: valor glosado ÷ valor faturado. Mas o número do hospital inteiro diz pouco. Abra por:
- Convênio: alguns concentram a maior parte do valor.
- Motivo: administrativo e técnico têm soluções diferentes.
- Setor e tipo de item: diárias, materiais, medicamentos, OPME, honorários.
- Etapa: glosa inicial, valor recorrido, valor recuperado, glosa definitiva.
Com essa abertura, a regra de Pareto costuma aparecer: poucos convênios e poucos motivos explicam a maior parte do valor. É por eles que a ação começa.
Como prevenir
A melhor glosa é a que não acontece. As práticas mais eficazes atuam antes do envio:
- Autorização garantida antes do procedimento, com a guia correta.
- Pré-faturamento: conferência da conta antes do envio (documentação, codificação, quantidades, compatibilidades).
- Tabelas atualizadas: preços e regras de cada convênio cadastrados corretamente no sistema.
- Prontuário completo: justificativas registradas para o que foi feito, especialmente materiais e diárias.
- Prazos: envio dentro do prazo contratual de cada convênio.
- Retorno para a origem: cada motivo de glosa recorrente vira treinamento para o setor que o gerou.
Como recuperar
Nem toda glosa é devida. O recurso exige organização:
- Separe as glosas por convênio e motivo e priorize pelo valor.
- Respeite os prazos de recurso de cada contrato.
- Anexe a documentação que comprova o que foi feito.
- Acompanhe o resultado: quanto foi recorrido, quanto foi recuperado e em quanto tempo.
O padrão TISS, da ANS, define a troca eletrônica de informações entre prestadores e operadoras, incluindo o retorno das glosas, o que facilita o acompanhamento quando o hospital usa os campos corretamente.
A glosa no resultado e no caixa
A glosa reduz a receita e, portanto, a margem de contribuição de cada convênio. Também atrasa o caixa: enquanto o recurso não é decidido, o valor fica pendente. Por isso a glosa deve ser lida junto com o prazo médio de recebimento e com as contas não faturadas. Para hospitais com Tasy, veja faturamento e glosas.
Perguntas relacionadas
Qual é um percentual de glosa aceitável?
Varia muito por perfil de hospital, convênio e tipo de atendimento. Mais útil do que buscar um número de mercado é acompanhar a tendência do próprio hospital e o percentual por convênio e motivo.
Glosa e inadimplência são a mesma coisa?
Não. Glosa é a recusa de pagar um item; inadimplência é o atraso ou não pagamento de um valor aceito.
Quem deve ser responsável pelas glosas?
O faturamento coordena, mas a prevenção depende dos setores que geram a conta: recepção, autorização, enfermagem, farmácia e corpo clínico.
Escrito pela equipe que faz o Clic Health: contadores, controllers e desenvolvedores que trabalham há mais de 20 anos com a gestão de hospitais.