Enquadramento da AIH: quanto o hospital deixa de receber e como recuperar
A AIH paga pelo procedimento informado, não pelo que foi feito. Quando os dois não coincidem, o hospital recebe menos ou tem a AIH rejeitada. As quatro perdas mais comuns, como medir e a rotina para recuperar antes do envio.
No SUS, o valor de uma internação depende do que está na AIH: o procedimento principal, os procedimentos secundários, OPME, diárias especiais e serviços profissionais. O enquadramento da AIH é a escolha e o registro desses itens de acordo com o que foi feito no paciente e com as regras da SIGTAP. Quando o enquadramento não acompanha o que foi feito, o hospital recebe menos do que deveria ou tem a AIH rejeitada no processamento. Em hospitais com volume grande de SUS, essa perda raramente é medida, e por isso raramente é recuperada.
Como o valor da AIH se forma
| Componente | O que é |
|---|---|
| Procedimento principal | O procedimento que motivou a internação, ou o que foi realizado, quando houve mudança autorizada |
| Serviços hospitalares (SH) | A parte do valor que remunera o hospital |
| Serviços profissionais (SP) | A parte que remunera os profissionais |
| Procedimentos secundários | Procedimentos compatíveis com o principal, lançados na mesma AIH |
| OPME | Órteses, próteses e materiais especiais compatíveis com o procedimento |
| Diárias de UTI e acompanhante | Lançadas conforme as regras do procedimento e da habilitação |
| Permanência a maior | Para procedimentos que admitem, quando a internação passa do dobro da média |
Cada procedimento tem na SIGTAP atributos que limitam o que pode ser lançado: CIDs compatíveis, idade mínima e máxima, sexo, quantidade máxima, permanência, OPME e secundários compatíveis, habilitação exigida.
As quatro perdas mais comuns
1. Procedimento abaixo do realizado. A AIH foi solicitada para um tratamento clínico e o paciente foi operado. Se a mudança de procedimento não é solicitada e autorizada, a conta sai pelo procedimento original. Exemplo com valores ilustrativos: solicitado de R$ 1.200,00, realizado de R$ 3.900,00; perda de R$ 2.700,00 numa AIH só.
2. Itens realizados e não lançados. OPME usada e não informada, procedimento secundário compatível esquecido, diárias de UTI ou de acompanhante não lançadas.
3. AIH rejeitada no processamento. O SIH critica a AIH e rejeita por incompatibilidade: CID principal não compatível com o procedimento, idade ou sexo fora do permitido, quantidade acima da máxima, OPME não compatível, procedimento que exige uma habilitação que o estabelecimento não tem, duplicidade. A AIH rejeitada precisa ser corrigida e reapresentada, dentro do prazo, ou se perde.
4. AIH não apresentada. Internações que ficaram sem AIH emitida ou sem apresentação na competência: laudo pendente, autorização não obtida, conta parada no hospital.
Como medir cada perda
| Perda | Como medir com os dados do Tasy |
|---|---|
| Procedimento abaixo do realizado | AIHs com procedimento solicitado igual ao realizado, mas com cirurgia ou procedimento de maior valor lançado no atendimento |
| Itens não lançados | OPME consumida no atendimento sem lançamento correspondente na AIH; passagens por UTI sem diária na conta |
| Rejeições | AIHs devolvidas no retorno do processamento, por motivo |
| Não apresentadas | Internações SUS com alta sem AIH apresentada na competência |
As tabelas do Tasy envolvidas: SUS_AIH_UNIF (procedimento solicitado e realizado, CID, datas), PROCEDIMENTO_PACIENTE e CIRURGIA (o que foi feito), CONTA_PACIENTE e CONTA_PACIENTE_RESUMO (o que foi lançado), ATEND_PACIENTE_UNIDADE (passagens por UTI). As regras vêm da SIGTAP da competência.
Somadas, as quatro perdas dão o valor que o hospital deixa de receber no mês. É um número que a diretoria quase nunca vê, porque não aparece em nenhum relatório de faturamento: o que não foi cobrado não vira glosa.
A rotina para recuperar
- Com o paciente internado: quando um procedimento ou cirurgia é lançado e difere do procedimento da AIH, a divergência vai para o faturamento SUS no mesmo dia, para que a mudança seja solicitada a tempo.
- Na alta: antes de a conta seguir, a conferência de compatibilidade com a SIGTAP (CID, idade, sexo, quantidade, OPME, secundários, habilitação).
- Antes de enviar a produção: a lista das AIHs com risco de rejeição e das que estão abaixo do enquadramento possível, em ordem de valor.
- Depois do retorno: as rejeições classificadas por motivo, com responsável e prazo de reapresentação.
- Mensalmente: o valor recuperado e o valor ainda perdido, por motivo e por especialidade.
O enquadramento precisa estar sustentado pelo prontuário e pelo laudo. O objetivo é cobrar o que foi feito, de acordo com as regras do SUS. Lançar procedimento que não está documentado é irregular e expõe o hospital em auditoria.
O papel do Tasy
O Tasy tem as informações necessárias: o que foi feito, o que foi lançado e o que está na AIH. O que costuma faltar é cruzar essas informações todo dia, antes do envio. É esse cruzamento que o Clic AIH faz: compara a AIH com o atendimento e com a SIGTAP e mostra a divergência e a diferença de valor, conta por conta, para o faturamento SUS conferir e corrigir no Tasy.
A excedência de permanência é o outro lado do resultado do SUS; ela está em permanência SUS com os dados do Tasy. Para glosas de convênios, veja glosas hospitalares.
Quem escreve
A Domínio trabalha há mais de 20 anos com hospitais que usam o Tasy, do faturamento SUS à contabilidade, e desenvolve o Clic AIH a partir dessa rotina. Se o seu hospital quer medir quanto deixa de receber nas AIHs, fale com a gente pelo WhatsApp ou por comercial@dominiocontabil.com.br. Na Comunidade Tasy, hospitais que faturam SUS no Tasy trocam experiência sobre as críticas mais comuns.
Perguntas relacionadas
Mudança de procedimento depende só do hospital?
Não. A mudança precisa ser solicitada pelo hospital, com justificativa, e autorizada pelo órgão autorizador do gestor, conforme as regras locais.
A SIGTAP muda com frequência?
Sim, a cada competência pode haver mudança de valor, compatibilidade ou atributo. A conferência deve usar a tabela da competência da internação.
AIH rejeitada pode ser reapresentada?
Pode, depois de corrigida, dentro do prazo de apresentação. Por isso a rotina de retorno precisa de responsável e data.
Quanto um hospital costuma perder no enquadramento?
Varia muito com o perfil e a maturidade do faturamento SUS. A única forma de saber é medir as quatro perdas por alguns meses.
Escrito pela equipe da Domínio, que faz o Clic Health: contadores, controllers e desenvolvedores que trabalham há mais de 20 anos com hospitais que usam o Tasy. Tem uma dúvida sobre o Tasy? Participe da Comunidade Tasy ou fale com a gente pelo WhatsApp.