Hospital e operadora de plano de saúde: o que muda na gestão
Quando o mesmo grupo tem o hospital e o plano de saúde, a receita de um é o custo do outro. Como separar os resultados, que preço usar entre os dois, o que a ANS exige da operadora e onde o Tasy entra.
Muitos hospitais, principalmente no interior, têm uma operadora de plano de saúde própria, ou fazem parte de um grupo que tem. É uma estratégia comum: o plano garante volume para o hospital e o hospital dá rede própria ao plano. Na gestão, porém, a combinação cria uma pergunta que não existe num hospital comum: quanto do resultado é do hospital e quanto é da operadora?
A receita de um é o custo do outro
Quando um beneficiário do plano próprio é atendido no hospital do grupo:
- para o hospital, é uma conta faturada ao convênio "plano próprio", com receita, glosa e prazo de recebimento como qualquer outro convênio;
- para a operadora, é um evento (sinistro) a pagar à rede própria, que entra no custo assistencial e na sinistralidade.
Se o hospital fatura caro, a operadora parece ruim e o hospital parece bom. Se fatura barato, o contrário. O grupo como um todo pode estar exatamente igual nos dois casos.
O preço entre os dois
A primeira decisão é a tabela que o hospital usa para faturar o plano próprio. As opções mais comuns:
| Critério | Como funciona | Efeito |
|---|---|---|
| Tabela de mercado | O plano próprio paga como os outros convênios | Hospital e operadora comparáveis com o mercado |
| Custo mais margem | O hospital fatura pelo custo apurado mais uma margem definida | Exige custeio confiável |
| Pacotes | Valores fechados por procedimento ou por diária global | Simples de operar, precisa de revisão periódica |
| Orçamento global | Valor mensal fixo da operadora para o hospital | Transfere o risco para o hospital |
A opção de custo mais margem depende de um custeio confiável, que só existe com a contabilidade feita dentro do Tasy. Não existe resposta certa para todos. O que não funciona é não decidir: cada área usa o número que a favorece e a diretoria perde a referência.
O que acompanhar no hospital
- Margem do plano próprio comparada com a dos outros convênios, pelo mesmo critério (margem de contribuição por convênio).
- Participação do plano próprio no faturamento e nas internações. Dependência muito alta deixa o hospital sensível à saúde financeira da operadora.
- Glosa do plano próprio: a operadora também audita as contas do hospital do grupo. Glosa alta entre empresas do mesmo grupo é sinal de regra mal combinada.
- Prazo de recebimento: um prazo longo do plano próprio é o hospital financiando a operadora. A controladoria hospitalar precisa acompanhar esse saldo à parte.
O que acompanhar na operadora
- Sinistralidade: eventos indenizáveis ÷ receita de contraprestações. É o indicador mais olhado pela diretoria e pela ANS.
- Custo assistencial por beneficiário, por faixa etária e por produto.
- Uso da rede própria × rede credenciada: quanto do custo fica dentro do grupo.
- Provisões técnicas e margem de solvência, exigidas pela regulação.
- Eventos a liquidar e prazo de pagamento à rede.
As obrigações com a ANS
A operadora envia informações periódicas à ANS, e cada envio tem formato, prazo e validações próprias. Entre as principais:
| Envio | O que leva | Periodicidade |
|---|---|---|
| DIOPS | Informações econômico-financeiras e cadastrais da operadora | Trimestral |
| SIB | Cadastro de beneficiários: inclusões, alterações e exclusões | Mensal |
| SIP | Informações assistenciais, de eventos e despesas | Trimestral |
A contabilidade da operadora segue o plano de contas padrão da ANS, diferente do plano de contas do hospital. Um grupo com hospital e operadora tem, portanto, duas contabilidades com regras diferentes, que precisam conversar.
Para esses envios, a WSH, do mesmo grupo da Domínio, desenvolve sistemas de geração e validação dos arquivos XML do DIOPS, do SIB e do SIP para operadoras de planos de saúde e odontológicos. A Domínio cuida da contabilidade da operadora no padrão ANS e das obrigações acessórias.
Onde o Tasy entra
No Tasy do hospital, o plano próprio aparece como um convênio, com o tipo de convênio definido no cadastro. Isso permite:
- separar faturamento, glosa, margem e prazo do plano próprio dos outros convênios nos painéis;
- medir o custo assistencial que o hospital gera para a operadora, por procedimento, especialidade e médico;
- cruzar a produção do hospital com os eventos pagos pela operadora, para conferir que os dois lados contam a mesma história.
A operadora, em geral, usa outro sistema de gestão, específico para planos de saúde. A conciliação entre o que o hospital faturou para o plano próprio e o que a operadora registrou como evento da rede própria é uma rotina mensal obrigatória.
A consolidação do grupo
Para a diretoria do grupo, o número que importa é o resultado consolidado. Para chegar a ele:
- elimine a receita do hospital com o plano próprio e o evento correspondente na operadora;
- elimine contas a receber e a pagar entre as duas empresas;
- some os resultados restantes, como na DRE hospitalar, linha a linha.
O resultado consolidado não depende do preço de transferência. As análises por empresa dependem, e por isso o critério precisa ser conhecido.
Quem escreve
A Domínio trabalha com hospitais, clínicas e operadoras de planos de saúde, faz a contabilidade dentro do Tasy no hospital e no padrão ANS na operadora, e conhece os dois lados dessa mesa. Para conversar sobre um grupo com hospital e operadora, fale com a gente pelo WhatsApp ou por comercial@dominiocontabil.com.br, ou veja a Domínio e a WSH. Na Comunidade Tasy, hospitais com plano próprio trocam experiências de gestão.
Perguntas relacionadas
O plano próprio deve pagar o hospital como os outros convênios?
Não é obrigatório. O importante é que o critério seja escrito, aprovado pela diretoria e usado igual nas duas empresas.
A ANS olha os números do hospital?
A ANS regula a operadora. Os números do hospital entram nos envios da operadora como custo com a rede própria.
A sinistralidade da operadora pode ser melhorada pelo hospital?
Pode, com gestão de permanência, protocolos clínicos, controle de mat/med e OPME e auditoria de contas. É o mesmo trabalho que melhora a margem do hospital com qualquer convênio.
Hospital e operadora podem usar a mesma contabilidade?
São empresas diferentes, com planos de contas diferentes. Podem ser feitas pela mesma equipe, e a consolidação é feita por fora.
Escrito pela equipe da Domínio, que faz o Clic Health: contadores, controllers e desenvolvedores que trabalham há mais de 20 anos com hospitais que usam o Tasy. Tem uma dúvida sobre o Tasy? Participe da Comunidade Tasy ou fale com a gente pelo WhatsApp.