# Prontuário eletrônico no Tasy: autoria, evolução e integridade do registro

> O que o prontuário eletrônico do Tasy precisa ter para o cuidado, a auditoria do convênio e a defesa do hospital: autoria, data, hora e correção.

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Atualizado em: 2026-02-01

O **prontuário eletrônico** é o documento do paciente. No Tasy, ele reúne evoluções, prescrições, solicitações, resultados e documentos, cada um ligado a um atendimento, com autor, data e hora. Ele serve a três coisas ao mesmo tempo: ao cuidado (a equipe sabe o que foi feito), à cobrança (o convênio paga o que está registrado) e à defesa do hospital (numa auditoria ou num processo, o que não está no prontuário não aconteceu).

## As quatro regras do registro

- **Paciente e atendimento certos.** Antes de escrever, confira o paciente e o episódio abertos na tela. Registro no atendimento da visita anterior é comum e confunde o histórico e a conta. Ver identificação segura do paciente.
- **Autoria.** Cada profissional registra com o próprio usuário, dentro do seu escopo. Registro feito no login de outro é falso do ponto de vista do documento.
- **Data e hora do fato.** O registro tem a data e a hora em que foi feito; quando o hospital permite registro retroativo, ele segue a regra (com a hora do fato e a do registro).
- **Correção sem apagar.** Erro se corrige pelo processo de retificação, que mantém o original e a correção, com autor e motivo. Apagar é proibido.

## O que o convênio procura no prontuário

A auditoria do convênio confronta a conta com o prontuário. Os pontos mais verificados:

| | Item da conta | O que precisa estar no prontuário

| Diárias | Evoluções diárias que justifiquem a permanência, no setor cobrado

| UTI | Critério de internação em UTI e evolução de cada dia

| Procedimentos | Descrição, laudo ou relatório do procedimento

| Materiais e medicamentos | Prescrição e checagem de administração

| OPME | Descrição cirúrgica com o material usado, etiqueta e autorização

| Honorários | Profissional e função registrados no procedimento

| Exames | Pedido médico e resultado

Item cobrado sem o registro correspondente é glosa técnica certa. Ver [glosas hospitalares](https://clichealth.com.br/blog/glosas-hospitalares).

## Evolução que justifica

Evolução copiada do dia anterior, sem mudança, é um sinal de alerta para o auditor. A evolução que sustenta a diária responde: como o paciente está, o que mudou, o que foi feito e por que ele ainda precisa estar internado naquele setor. Não precisa ser longa; precisa ser do dia.

## Prescrição, dispensação e checagem

A prescrição no prontuário gera a dispensação na farmácia e a checagem na enfermagem. As três etapas precisam fechar: o que foi prescrito, dispensado e administrado. Medicação checada sem prescrição ou prescrição suspensa e ainda dispensada aparecem na auditoria interna e na do convênio.

## Integridade e acesso

- Acesse só os prontuários dos pacientes que você atende. Todo acesso fica registrado (LGPD no Tasy).
- Não copie texto entre pacientes: o risco de levar dado de um para o outro é alto.
- Documentos digitalizados (termos de consentimento, laudos externos) entram no atendimento certo, legíveis e completos.
- Impressões do prontuário só para o fim autorizado, com descarte seguro.

## Indicadores do prontuário

- **Evoluções faltando**: dias de internação sem evolução médica ou de enfermagem.
- **Prescrições sem checagem** e checagens sem prescrição.
- **Resumos de alta pendentes** depois da alta.
- **Retificações** por setor e por motivo.
- **Glosa técnica por falta de registro**, por convênio e por tipo de item.

A comissão de revisão de prontuários do hospital pode usar esses números para escolher o que revisar primeiro.

## No ambulatório

Na consulta ambulatorial, o registro é mais curto, mas as regras são as mesmas: atendimento certo, autoria, conduta e solicitações. Ver [atendimento ambulatorial no Tasy](https://clichealth.com.br/blog/atendimento-ambulatorial-no-tasy).

## Quem escreve

A Domínio trabalha há mais de 20 anos com hospitais que usam o Tasy e acompanha, pela glosa, o efeito de cada registro que falta no prontuário. Para medir quanto o seu hospital perde por falta de registro, fale com a gente pelo [WhatsApp](https://wa.me/5548999288811) ou por [comercial@dominiocontabil.com.br](mailto:comercial@dominiocontabil.com.br). Na [Comunidade Tasy](https://form.respondi.app/oYqO6tFA), hospitais trocam práticas de prontuário e de auditoria.

## Perguntas relacionadas

Posso corrigir uma evolução que escrevi errado?Sim, pelo processo de retificação do hospital, que mantém o registro original e a correção, com o motivo.

O faturamento pode alterar o prontuário?Não. O faturamento consulta o prontuário para a auditoria de contas; o registro clínico é dos profissionais de saúde.

Evolução copiada do dia anterior é aceita?Pode até ser aceita pelo sistema, mas é questionada na auditoria. A evolução precisa refletir o dia.

Quanto tempo o prontuário precisa ser guardado?As regras de guarda são definidas pela legislação e pelos conselhos profissionais; o hospital segue a política de guarda aprovada pela sua comissão de prontuários.

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